附件15

单一来源采购项目协商情况记录（参考文本）

一、项目信息

采购计划单编号：

采购项目名称：

采购单位：

采购代理机构：

采购方式：单一来源

预算金额：

二、公示情况（适用《政府采购非招标采购方式管理办法》第三十八条进行公示的）

公示情况说明：

三、协商日期及地点

协商日期： 年 月 日 点 分（北京时间）

协商地点：

四、协商情况

（一）单一来源采购人员名单

单一来源采购人员共 人，具体为：

序号	单一来源采购人员姓名
（二）供应商提供的采购标的成本情况说明

（三）供应商提供的同类项目合同价格情况说明

（四）供应商提供的相关专利、专有技术等情况说明

（五）合同主要条款

（六）价格商定情况

第一轮报价
第二轮报价
……
（七）评审结论

以上评审结果，报 （采购人）确认成交供应商。（根据 （采购人）授权，单一来源采购人员直接确定： 供应商为成交供应商，成交金额为 。）

五、单一来源采购人员异议情况说明

异议情况及理由：

异议成员签名：

八、单一来源采购人员签名：

年 月 日